Paulo Gustavo Coelho Sepulveda

Processos do Advogado

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2. Processo 07567832220258180000
   Tribunal: TJPI | Data: 07/07/2025
   Tipo: Intimação
   PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ COORDENADORIA JUDICIÁRIA CÍVEL E CÂMARAS REUNIDAS - SEJU AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): 0756783-22.2025.8.18.0000 Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A AGRAVADO: LUCIANA MADEIRA MAURIZ SARAIVA, B. M. S. A. R. Advogado do(a) AGRAVADO: SANMYRA DANIELLE SILVA HOLANDA - PI15746-A INTIMAÇÃO Fica(m) a(s) parte(s) REQUERENTE(S) e REQUERIDA(S) intimada(s), via Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN), para ciência e manifestação, se for o caso, do proferido comando judicial no despacho/decisão/ acórdão de ID nº 25803155. COOJUD-CÍVEL, em Teresina, 4 de julho de 2025.
3. Processo 07579844920258180000
   Tribunal: TJPI | Data: 07/07/2025
   Tipo: Intimação
   poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO PROCESSO Nº: 0757984-49.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Planos de saúde] AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: ALESSANDRO LUCAS DOS SANTOS DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. em face de decisão proferida pelo Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 06, nos autos do Processo nº 0830481-29.2025.8.18.0140, que, em sede de tutela de urgência, determinou que a agravante, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorizasse e custeasse a internação e o tratamento do agravado, diagnosticado com leucemia mieloide aguda, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, até o limite de R$ 100.000,00. A parte agravante sustenta, em síntese, a existência de fraude na contratação, diante da suposta omissão de doença preexistente, bem como a incidência de cláusulas de carência contratual, pugnando pela atribuição de efeito suspensivo à decisão recorrida, de modo a exonerá-la da obrigação imposta até o julgamento final do recurso. Requer o conhecimento e provimento do recurso, com a concessão de efeito suspensivo para exonerar a operadora de plano de saúde do cumprimento da obrigação imposta até o julgamento final do recurso. É o relatório. Decido. O cerne da questão gira em torno da concessão, ou não, de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento nº 0757984-49.2025.8.18.0000, com a finalidade de suspender os efeitos da decisão proferida nos autos da ação de origem pelo Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 06 para determinara autorização, custeio, internação e tratamento do agravado. Primeiramente, antes de adentrarmos no mérito da questão, importante destacar que, conforme parágrafo único do artigo 1.015 do Código de Processo Civil, é cabível agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de cumprimento de sentença. Dito isto, necessário, também, tecer comentários acerca da possibilidade de concessão de efeito suspensivo aos recursos, neste caso, em específico, ao recurso de Agravo de Instrumento. O artigo 995 do Código de Processo Civil, que trata sobre as disposições gerais dos recursos, preceitua o seguinte: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. O artigo 1.019, que trata da espécie recursal Agravo de Instrumento, por sua vez, estabelece o seguinte: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; II - ordenará a intimação do agravado pessoalmente, por carta com aviso de recebimento, quando não tiver procurador constituído, ou pelo Diário da Justiça ou por carta com aviso de recebimento dirigida ao seu advogado, para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso; III - determinará a intimação do Ministério Público, preferencialmente por meio eletrônico, quando for o caso de sua intervenção, para que se manifeste no prazo de 15 (quinze) dias. Ora, pela análise dos dispositivos acima citados, fica evidente que é possível a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, porém, a eficácia da decisão será suspensa se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Destaco que nem todo recurso possui efeito suspensivo previsto em lei, mas em todos eles é possível a sua obtenção no caso concreto, desde que preenchidos determinados requisitos. No caso em tela, estamos diante do que a doutrina denomina efeito suspensivo impróprio, que é aquele que dependerá do caso concreto, pois necessário o cumprimento de requisitos, já que estamos diante de Agravo de Instrumento, fazendo surgir a utilização do critério ope judicis de concessão do referido efeito. Segundo Cássio Scarpinella Bueno, “observa-se que no caso do recurso de agravo de instrumento, a lei não atribuiu tal efeito automático, razão pela qual a decisão por ele impugnada surte efeitos tão logo seja publicada, ainda que pendente recurso (art. 995, caput, CPC).” (BUENO, Cassio Scarpinella. Manual de direito processual civil: volume único. 4. ed. São Paulo: Saraiva Educação, 2018.). Da análise perfunctória que se impõe nesta fase incipiente do recurso, observo que há nos autos indícios de que o agravado possuía ciência prévia do agravamento de seu quadro clínico, tendo sido diagnosticado com anemia severa na manhã do mesmo dia em que contratou o plano de saúde com a ora agravante, às 14h32min, omitindo deliberadamente essa informação na declaração de saúde preenchida. Tais elementos são corroborados por declaração médica posterior e pelas manifestações em redes sociais, nas quais familiares já solicitavam ajuda para tratamento especializado. A cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), disciplinada pela Resolução Normativa n.º 162/2007 da ANS e pelo art. 11 da Lei nº 9.656/98, admite a exclusão temporária de cobertura de procedimentos relacionados a doenças ou lesões preexistentes, desde que constatado o conhecimento prévio do beneficiário à época da contratação. A documentação acostada ao agravo, embora sujeita a contraditório, denota com razoabilidade a ocorrência de má-fé contratual por parte do agravado, hipótese que autoriza, inclusive, a rescisão do contrato por justa causa. Além disso, a permanência da obrigação de custeio do tratamento pela operadora de saúde, em cenário de indícios de fraude, representa risco concreto de dano grave e de difícil reparação, notadamente em razão dos custos significativos envolvidos em internações prolongadas e terapias oncológicas de alta complexidade. À luz dos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, entendo presentes os requisitos legais para concessão de efeito suspensivo ao recurso, dada a plausibilidade do direito invocado e o perigo da demora inverso, consistente no comprometimento econômico da operadora em caso de reconhecimento posterior da nulidade da contratação por vício de consentimento. Saliento, por oportuno, que a presente análise é proferida em sede de cognição sumária, não impedindo a revaloração da matéria por ocasião do julgamento definitivo do agravo pelo colegiado desta 2ª Câmara Especializada Cível. Diante do exposto, DEFIRO o efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, para sustar os efeitos da decisão proferida nos autos de origem, até ulterior deliberação deste Órgão Julgador. Oficie-se o juízo a quo, informando-lhe o inteiro teor desta decisão. À Coordenadoria Judiciária, para que proceda com a habilitação dos advogados do agravado, ALESSANDRO LUCAS DOS SANTOS. Para conhecimento do teor da decisão, intime-se tanto a parte agravante quanto a parte agravada. No que se refere à parte agravada, a intimação servirá para, querendo, apresentar suas contrarrazões em 15 (quinze) dias, conforme previsto no art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil, facultando-se-lhe a juntada de cópias de peças que julgar necessárias à sua defesa. Por fim, retornem-me os autos conclusos para julgamento, porquanto desnecessária a manifestação do órgão ministerial, em razão da recomendação contida no Ofício-Circular nº 174/2021. Teresina (PI), data e assinatura registradas no sistema. Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO Relator
4. Processo 08003766220258180013
   Tribunal: TJPI | Data: 07/07/2025
   Tipo: Intimação
   PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Norte 1 Anexo I FATEPI DA COMARCA DE TERESINA Rua Ceará, S/N, Pirajá, TERESINA - PI - CEP: 64003-400 PROCESSO Nº: 0800376-62.2025.8.18.0013 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO(S): [Abatimento proporcional do preço] AUTOR: CARLOS RAFAEL MENESES SOARES REU: HUMANA SAUDE SENTENÇA A parte embargante “HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA”, interpôs o presente aclaratório (ID 78005923) em face da r. sentença acostada (ID 77480212), sob o argumento de que o comando decisório apresenta omissão. Assim, requer o acolhimento dos embargos, nos seus efeitos infringentes, a fim de que seja reformada a sentença supracitada. Contrarrazões apresentadas, pugnando pela manutenção da sentença (ID 78539322). É o quanto basta relatar. Merecem conhecimento os presentes Embargos de Declaração, eis que ajuizado tempestivamente, conforme certidão de ID 78575244. De certo, cabem Embargos de Declaração quando houver, na sentença ou acórdão, obscuridade, contradição, omissão ou dúvida, consoante dispõe o art. 48 da Lei nº 9.099/95. Por sua vez, o art. 49, do mesmo ordenamento jurídico, expressa que: “Os embargos de declaração serão interpostos por escrito ou oralmente, no prazo de cinco dias, contados da ciência da decisão”. Destaque-se, entretanto, que os Embargos Declaratórios somente se prestam para a correção de defeito interno do julgado e não para reexame da causa. Portanto, compulsando os Embargos de Declaração, depreende-se que o objetivo da interposição do mesmo nada mais é do que delongar a presente ação, haja vista que os pedidos do embargante dizem respeito a reanalise do mérito e é sabido que os embargos declaratórios não se prestam a reanalise do mérito. Ademais, os fundamentos trazidos pelo recorrente já foram enfrentados na decisão embargada e negada. Além disso, apenas para que não se alegue omissão na apreciação do ponto relativo a obtenção dos boletos por meio de contatos oficiais, como dito na sentença, “desde abril de 2023, a empresa requerida possuía conhecimento sobre os golpes realizados em seus consumidores, não sendo razoável o cancelamento do plano de saúde, mesmo com os comprovantes apresentados pela consumidora, demonstrando sua boa-fé contratual.” ISTO POSTO, julgo improcedente os pedidos constantes nos embargos de declaração apresentado pela parte EMBARGANTE, mantendo integralmente a sentença guerreada. Intimem-se. Teresina-PI, datado e assinado eletronicamente. Juiz(a) de Direito do(a) JECC Teresina Norte 1 Anexo I FATEPI
5. Processo 07566614320248180000
   Tribunal: TJPI | Data: 07/07/2025
   Tipo: Intimação
   PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ COORDENADORIA JUDICIÁRIA CÍVEL E CÂMARAS REUNIDAS - SEJU EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689): 0756661-43.2024.8.18.0000 Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO EMBARGANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado do(a) EMBARGANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A EMBARGADO: J. M. A. F., KLEITON FERNANDES DE OLIVEIRA Advogado do(a) EMBARGADO: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO - PI14099-A INTIMAÇÃO Fica(m) a(s) parte(s) REQUERENTE(S) e REQUERIDA(S) intimada(s), via Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN), para ciência e manifestação, se for o caso, do proferido comando judicial no despacho/decisão/ acórdão de ID nº 26093144. COOJUD-CÍVEL, em Teresina, 4 de julho de 2025.
6. Processo 10026327820194014000
   Tribunal: TRF1 | Data: 07/07/2025
   Tipo: Intimação
   Seção Judiciária do Piauí 2ª Vara Federal Cível da SJPI INTIMAÇÃO VIA DIÁRIO ELETRÔNICO PROCESSO: 1002632-78.2019.4.01.4000 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) POLO ATIVO: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA REPRESENTANTES POLO ATIVO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923 POLO PASSIVO:AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS Destinatários: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - (OAB: PI3923) FINALIDADE: Intimar a(s) parte(s) indicadas acerca do(a) ato ordinatório / despacho / decisão / sentença proferido(a) nos autos do processo em epígrafe. OBSERVAÇÃO: Quando da resposta a este expediente, deve ser selecionada a intimação a que ela se refere no campo “Marque os expedientes que pretende responder com esta petição”, sob pena de o sistema não vincular a petição de resposta à intimação, com o consequente lançamento de decurso de prazo. Para maiores informações, favor consultar o Manual do PJe para Advogados e Procuradores em http://portal.trf1.jus.br/portaltrf1/processual/processo-judicial-eletronico/pje/tutoriais. TERESINA, 4 de julho de 2025. (assinado digitalmente) 2ª Vara Federal Cível da SJPI
7. Processo 07582610220248180000
   Tribunal: TJPI | Data: 07/07/2025
   Tipo: Intimação
   poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS PROCESSO Nº: 0758261-02.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) ASSUNTO(S): [Planos de saúde] AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: A. H. F. F. D. S., EURINICE FURTADO DA SILVA DECISÃO TERMINATIVA Desde logo, compete consignar que é o caso de julgar prejudicados os presentes agravo de instrumento e agravo interno, em razão da perda do objeto. Em consulta ao processo de origem nº 0821728-20.2024.8.18.0140, por meio do sistema PJe, constata-se que a referida demanda já foi julgada. Assim, prolatada sentença no processo principal, impõe-se a extinção destes recursos, ante o reconhecimento da perda dos seus objetos. Isso posto, nos termos do art. 932, III, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao presente agravo de instrumento, bem como ao decorrente agravo interno, eis que prejudicados pela perda superveniente de seus objetos. Comunique-se e intimem-se. Transcorrido o prazo recursal in albis, arquivem-se os autos com baixa. Expedientes necessários. Teresina-PI, data e assinatura registradas em sistema. Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator
8. Processo 07570620820258180000
   Tribunal: TJPI | Data: 07/07/2025
   Tipo: Intimação
   poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA PROCESSO Nº: 0757062-08.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] AGRAVANTE: A. G. B. M., JOEL PESSOA MELO AGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. PEDIDO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por menor com TEA, representada por seu genitor, visando o custeio de terapias multidisciplinares pelo plano de saúde. 2. Fato relevante. A parte agravante demonstrou vínculo prévio com clínica especializada, onde realizava terapias desde 2023, bem como apresentou laudo médico com prescrição detalhada das terapias e documentação de negativa parcial de cobertura pelo plano de saúde. 3. Decisão agravada indeferiu a tutela por ausência de demonstração inequívoca da recusa de cobertura e da inadequação da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de terapias prescritas para tratamento de TEA, mesmo que não constem do rol da ANS; e (ii) saber se o plano é obrigado a manter o custeio em clínica não credenciada, em razão de vínculo terapêutico preexistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022 impõem a cobertura obrigatória de tratamentos para TEA, incluindo terapias fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica e prescrição médica. 4. A jurisprudência do STJ admite a manutenção do tratamento em clínica não credenciada quando comprovado o vínculo terapêutico, sobretudo em casos de pacientes com TEA, visando evitar prejuízo à continuidade do tratamento. 5. No caso, restou comprovada a realização anterior das terapias na clínica indicada, a prescrição médica de ampliação das sessões e a ausência de cobertura integral pelo plano, justificando o deferimento parcial da tutela. 6. Todavia, a cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente natural não é devida, por exceder o escopo contratual assistencial do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, das terapias prescritas para o tratamento de TEA, ainda que não incluídas no rol da ANS, desde que haja prescrição médica. 2. Deve ser assegurada a continuidade do tratamento em clínica não credenciada quando comprovado o vínculo terapêutico preexistente. 3. Não é devida a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente natural por extrapolar a cobertura contratual.” DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se, no caso, de Agravo de Instrumento, interposto por A. G. B. M. (menor com Transtorno do Espectro Autista - TEA), representada por seu genitor, Joel Pessoa Melo, contra decisão liminar indeferitória proferida pela Juíza de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada pela Agravante, em desfavor da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Na decisão recorrida, a Juíza de origem indeferiu o pedido liminar da Agravante por considerar que as provas anexadas não atestam com precisão que o plano de saúde tenha se eximido de atender à solicitação, uma vez que não encontrou especificação de quais foram os procedimentos negados pela Agravada, além de que não ficou comprovado a inadequação da prestação do serviço, em contrapasso ao livre conveniente de escolha ao tratamento multidisciplinar no local e dos profissionais, dando o seu pedido inicial. Nas razões recursais, a Agravante requer a concessão de efeito suspensivo ativo, oportunidade em que alega erro na análise dos autos pela Juíza de origem, sustentando que foi ignorado que a clínica a qual requereu o integral custeio das terapias é credenciada pelo plano de saúde e que a menor já estava em tratamento na rede credenciada, mas necessitando ampliar a carga horária e incluir terapias não autorizadas. Foi proferido despacho no id. nº 25426627, determinando que a Agravante juntar os documentos que 1) atestem a existência de vínculo terapêutico com a clínica indicada e da sua anterior cobertura se for o caso, 2) laudo médico prescrevendo a ampliação da carga horária das terapias e o 3) requerimento completa do protocolo nº 35751120250225857555, no qual indique as terapias solicitadas. Em atendimento ao despacho, a Agravante anexou o laudo médico, relatórios de acompanhamento, a negativa das terapias solicitadas e da guia de serviço auxiliar. É o Relatório. I – DO CONHECIMENTO DO RECURSO: Juízo de admissibilidade positivo, por atender a todos os requisitos estatuídos nos arts. 1.015 a 1.017 do CPC, especialmente os pressupostos extrínsecos e intrínsecos do recurso. Passo, então, à análise do pedido de antecipação de tutela recursal. II – DO PEDIDO ANTECIPADO DE TUTELA RECURSAL: De início, convém destacar que no Agravo de Instrumento, de acordo com a aplicação conjunta do disposto nos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que verificada a relevância da fundamentação e, ainda, seja caso de lesão grave e de difícil reparação, e, mais, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, em Juízo de cognição sumária, há de se considerar que as razões assistem à Agravante, ao menos de forma parcial. Analisando os autos, observa-se o Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu tutela de urgência, por considerar que as provas anexadas não atestam com precisão que o plano de saúde tenha se eximido de atender à solicitação. Em face disso, a Agravante anexou documentos no id. nº 26119749 e ss., referentes ao laudo médico, relatórios de acompanhamento terapêutico, da negativa do plano para as terapias da forma solicitada e o vínculo terapêutico com a clínica onde vinha realizando as terapias, ainda que de forma incompleta, conforme se observa da guia de serviço profissional e solicitação de autorização de procedimentos. Pois bem, feitas essas considerações, vale esclarecer consoante Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, as operadoras de planos de saúde não podem negar atendimento a pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, como o transtorno do espectro autista (TEA), o que torna obrigatória a sua cobertura. Do mesmo modo, a Lei Federal nº 14.454/2022 autoriza cobertura de tratamentos não listados pela ANS, desde que haja comprovação científica (como a terapia ABA), sendo rol apenas exemplificativo conforme entendimento jurisprudencial do STJ e Tribunais Estaduais que reconhecem a obrigatoriedade de manter o vínculo terapêutico, exemplo do REsp 1.876.630/SP, veja-se: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. 2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a beneficiária pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento; (iii) a configuração e o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. 3. A jurisprudência desta Corte orienta que a avaliação quanto à necessidade e à suficiência das provas demanda, em regra, incursão no acervo fático-probatório dos autos e encontra óbice na súmula 7/STJ, bem como que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória. 4. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 5. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 6. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 7. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 9. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017)é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 11. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 12. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido (REsp 1876630/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2021, DJe 11/03/2021, sem grifo no original).” Com efeito, no que pertine à realização do tratamento em clínica não credenciada, tem-se embora a existência de profissionais qualificados na rede credenciada do plano de saúde, em regra, afaste a obrigação da operadora de custear o tratamento com outros especialistas, o fato de o estabelecimento não credenciado, mas no qual as terapias já vinham sendo realizadas, especialmente nos casos de tratamento infantil para Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), em que a mudança repentina da equipe multidisciplinar, com o rompimento do vínculo terapêutico, é capaz de acarretar prejuízos ao menor, conforme já decidido pelos Tribunais de Justiça pátrios. Nesse contexto, no que se refere à cobertura do plano de saúde no caso de mudança de prestador, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que essa cobertura oferecida pelos planos de saúde se restringe ao custeio das despesas dos beneficiários com tratamento prestado por médicos e hospitais previamente credenciados. Assim, o tratamento de saúde necessário deve ser oferecido, ao menos inicialmente, na rede credenciada da operadora do plano de saúde, a qual deve indicar as clínicas que reúnam as condições de fornecer o tratamento na forma prescrita no laudo médico. Dito isso, na hipótese de a operadora do plano de saúde não dispor dos profissionais especializados ou não poder oferecer as condições necessárias, admite-se a possibilidade de que o tratamento seja realizado em clínica não credenciada que deverá custear integralmente o tratamento, situação essa já devida no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos o seguinte precedente: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349).” Grifos nossos. De fato, com fulcro na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, há a garantia de atendimento do beneficiário do plano em rede não credenciada se caracterizada a excepcionalidade de cobertura do tratamento, consubstanciada, a exemplo, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credencial no local e urgência ou emergência do procedimento. No caso dos autos, nota-se que a Agravante tem diagnóstico de -transtorno do espectro autista (tea) - cid10: f84.0, cid11: 6a02.0; transtorno do deficit de atenção e hiperatividade (tdah) - cid10: f90.0; dislexia do desenvolvimento-cid10: r48.0; sendo que foi prescrita a realização de terapias: fonoaudiologia - 2 horas semana, psicologia - 2 horas semana, terapia ocupacional com integração neurosensorial - 2 horas semana, psicopedagogia - 2 horas semana, psicomotricidade - 2 horas semana, acompanhante terapêutico (at) - em ambiente natural - com profissional supervisionado e treinado pela equipe terapêutica - 20 horas semanais; com sessões regulares periódicas com a equipe escolar, além das destinadas a orientação parental com profissionais devidamente capacitados para o tratamento. Sobre o quadro clínico da Agravante, possui a idade aproximada de 8 (oito) anos e vinha realizando acompanhamento terapêutico com a clínica comunicar desde 2023, conforme informação do relatório constante no id. nº 26119751, com sessões com duração de 30 (trinta) minutos, enquanto a prescrição médica 2 (duas) horas semanais por cada terapia. Observada a existência de prévio vínculo terapêutico da Agravante com a clínica que a Agravante já realiza o custeio desde 2023, razão pela qual não pode interromper o vínculo terapêutico preexistente, bem como há a necessidade de readequação as sessões terapêuticas nos moldes prescritos pelo médico responsável, ao menos parcialmente. Assim sendo, segue os seguintes precedentes jurisprudenciais à similitude, em que determinam a manutenção do vínculo terapêutico as custas do plano de saúde mesmo que em clínica descredenciada, vejamos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. – TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FONOAUDIOLÓGICO, DE TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOMOTRICIDADE. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA QUE PRESTAVA ATENDIMENTO. – NOVAS CLÍNICAS INDICADAS PELA RÉ COM DIFICULDADE DE AGENDAMENTO. DÚVIDAS QUANTO À CAPACITAÇÃO TÉCNICA. MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. AUTORIZAÇÃO PARA PERMANÊNCIA DE ATENDIMENTO NA CLÍNICA DESCREDENCIADA. – URGÊNCIA QUE DECORRE DA NATUREZA DA DOENÇA. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO CONTÍNUO. – CUSTEIO OU REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR A TABELA DE VALORES PAGOS PARA A REDE CREDENCIADA. ATENÇÃO AO EQUILÍBRIO ATUARIAL. – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 0098953-75.2023 .8.16.0000 Pinhais, Relator.: substituto rafael vieira de vasconcellos pedroso, Data de Julgamento: 13/04/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/04/2024).” “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. LIMINAR INDEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO COM OS MESMOS PROFISSIONAIS HÁ MAIS DE 4 ANOS. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA PELO PLANO DE SAÚDE. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. ALTERAÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ CAUSAR PREJUÍZO À EVOLUÇÃO CLÍNICA DA AGRAVANTE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA INFANTE JUNTO À EQUIPE QUE JÁ A ATENDE JUSTIFICADA. PRINCÍPIO DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE JUNTO À SUA REDE CREDENCIADA. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE. FUMAÇA DO BOM DIREITO E PERIGO NA DEMORA PRESENTES. REFORMA DA DECISÃO DE ORIGEM QUE SE IMPÕE. CONCESSÃO DA MEDIDA DE URGÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08048482820248200000, Relator.: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 24/09/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 25/09/2024).” A toda sorte, o entendimento é firme no sentido de que seja reformada a decisão agravada, respeitando o vínculo terapêutico estabelecido, a fim de evitar quaisquer alterações que possa acarretar a piora do quadro clínico do Agravado, que por sinal se mostra muito sensível, de modo que o tratamento continue da forma que fora prescrita pelo médico, ampliando a carga horária das sessões, com o custeio integral. Todavia, no tocante ao acompanhamento terapêutico em ambiente natural, cuja cobertura não foi atendida pela Agravada e nem deferida pelo Juízo de origem, entendo, a princípio, que a prestação deste serviço se relaciona mais à necessidade de suporte do paciente em suas atividades cotidianas do que propriamente ao tratamento médico de seu diagnóstico. Trata-se, pois, de atividade que foge à atuação do plano de saúde e sem correlação com o contrato firmado entre as partes, de modo que não há como atribuir à Agravada a responsabilidade pelo seu custeio. Neste mesmo sentido, colaciono os seguintes julgados: “TUTELA PROVISÓRIA. Plano de saúde. Pretensão de cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora autismo. Assistente terapêutico no ambiente natural do paciente. Impossibilidade. Pedido distinto do já realizado em ação anterior em fase de cumprimento de sentença, em que se havia determinado a cobertura para psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA. Impossibilidade de antecipação da tutela para cobertura do assistente terapêutico. Inexistência de obrigação de custeio de serviços dissociados de ambientes clínicos. Assistente terapêutico no ambiente residencial ou escolar que extrapola o conceito de cuidado médico. Recurso não provido (TJ-SP - AI: 22339585620238260000 São Carlos, Relator: Francisco Loureiro, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2023).” “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TCPLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. Paciente com cinco anos de idade portador de transtorno do espectro autista que necessita lhe sejam fornecidos tratamentos de Terapia Ocupacional, Acompanhamento Psicológico no Ambiente Natural, Fonoaudiologia e Fisioterapia neuromotora, tudo em clínica credenciada próxima a sua residência, ou reembolso integral dos valores despendidos com o custeio particular dos tratamentos. 2. Operadora do plano de saúde que interpôs o presente recurso contra a decisão que determinou a autorização de acompanhamento psicológico no ambiente natural e que os tratamentos devem ser prestados em clínica próxima à residência do autor. 3. Em se tratando de pessoa portadora de Transtorno de Espectro Autista, que necessita de tratamento terapêutico quase que diário, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25 da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência, Decreto 6.949/2009, em que se espera que os serviços de saúde às pessoas com deficiência sejam fornecidos o mais próximo possível. 4. Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória conforme disposto no Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, sendo certo que a Lei nº 9.656/1998 não prevê a obrigatoriedade de tratamento fora dos estabelecimentos de saúde, salvo as exceções previstas em lei. 5. Conhecimento e parcial provimento do recurso para afastar a determinação de que a agravante autorize e custeie o tratamento com assistente terapêutico em ambiente natural (TJ-RJ - AI: 00467176520238190000 202300264745, Relator: Des(a). RICARDO ALBERTO PEREIRA, Data de Julgamento: 18/10/2023, DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20, Data de Publicação: 19/10/2023).” Dessa forma, deve-se excluir a cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente natural, não havendo obrigatoriedade de custeio, pela Agravada, de serviço que extrapola o escopo assistencial do contrato firmado. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO, por atender aos seus requisitos legais de admissibilidade, DEFIRO PARCIALMENTE o PEDIDO ANTECIPADO DE TUTELA RECURSAL, determinado à Agravada o custeio integral das seguintes terapias: fonoaudiologia - 2 horas semana, psicologia - 2 horas semana, terapia ocupacional com integração neurosensorial - 2 horas semana, psicopedagogia - 2 horas semana, psicomotricidade - 2 horas semana, observando o vínculo terapêutico preexistente. OFICIE-SE ao Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, enviando-lhe cópia desta decisão, a fim de cientificá-lo do seu teor. INTIME-SE a parte Agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar as suas contrarrazões ao Agravo de Instrumento, conforme o disposto no art. 1.019, II, do CPC. Após, REMETAM-SE os AUTOS ao MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, para apresentar sua manifestação, no prazo legal, nos termos do art. 178 do CPC. Expedientes necessários. Teresina – PI, data da assinatura eletrônica.