Maria Cristina Soares Rocha e outros x Wilson Sales Belchior

Intimações e Editais

1. 30/06/2025 - Intimação
   Órgão: 13ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza | Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
       Sentença 0253396-23.2024.8.06.0001 AUTOR: T. A. S. REU: BRADESCO SAUDE S/A    Vistos.        A parte autora, T. A. S., representado por sua genitora, Ana Flávia Aguiar Azevedo, promoveu a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência contra a parte ré, Bradesco Saúde S/A, pelos fatos e fundamentos abaixo delineados.           Alega a parte autora que Theo é beneficiário do seguro saúde da requerida e foi diagnosticado com autismo severo, epilepsia focal refratária não controlada, atraso na linguagem, além de síndrome rara denominada Weiss-Kruszka, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e de intervenção precoce. Relata que, após prescrição médica, iniciou tratamento, o qual foi interrompido por negativa de reembolso por parte do plano de saúde a partir de janeiro de 2024, sob a justificativa de ausência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) dos prestadores de serviço.     Como fundamento jurídico do pedido, a parte autora argumenta a obrigatoriedade do fornecimento de tratamento médico adequado pelo plano de saúde, conforme o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), a Lei nº 12.764/2012 e o Código de Defesa do Consumidor (artigos 6º, incisos I e VIII, e 51, IV). Destaca ainda que a negativa de custeio pelo plano de saúde caracteriza prática ilegal e abusiva, ferindo o direito à dignidade, saúde e vida do menor.     Ao final, pediu que seja concedida tutela de urgência determinando o custeio integral e ininterrupto do tratamento multidisciplinar prescrito, além da condenação da ré ao reembolso das despesas já efetuadas e indenização por danos morais.     Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação, alegando que estão sendo cumpridas as normas contratuais e regulatórias. Afirma que a negativa de reembolso ocorreu devido à ausência de registro no CNES das clínicas e profissionais que realizam o tratamento, conforme exigência da Portaria nº 1.646/2015. Argumenta que o contrato de seguro saúde estipula limites e condições para o reembolso e que a parte autora não comprovou a hipossuficiência para justificar a gratuidade de justiça solicitada.     Na contestação, a requerida impugna o pedido de justiça gratuita, sustentando que a parte autora é assistida por advogado particular, o que evidenciaria sua capacidade financeira. Cita os artigos 373, I, do CPC e entendimentos jurisprudenciais para defender que a gratuidade deve ser concedida somente mediante comprovação inequívoca da hipossuficiência econômica.     Sustenta, ainda, que não houve descumprimento contratual, pois as terapias prescritas para o autor são cobertas dentro dos limites e condições previstas no contrato, conforme a Resolução Normativa nº 465 da ANS, a qual define a cobertura obrigatória de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Afirma que o tratamento deve ser realizado por prestadores habilitados e credenciados no CNES, conforme Portaria nº 1.646/2015 e que as terapias não realizadas em ambiente clínico ou hospitalar (escolas ou domicílio) não são de cobertura obrigatória.     Houve réplica, reiterando os termos da exordial e rebatendo os argumentos da contestante.     Intimadas para requererem produção de provas, as partes informaram que não possuem mais provas a produzir.     Decisão anunciou o julgamento antecipado da lide, ao que não houve oposição das partes.     Vieram os autos conclusos.  É o relatório. Decido.     DA IMPUGNAÇÃO DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA     A ré impugna o benefício da justiça gratuita deferido para o autor, sob o argumento de que ele não demonstrou sua hipossuficiência.    Não obstante, não trazem documentos que comprovem que o autor, efetivamente, possui condições de arcar com o processo, apenas a alegação de que ele não comprovou ser hipossuficiente. Em contrapartida, a parte autora juntou declaração de hipossuficiência, à qual a Lei vigente atribui presunção de veracidade, somente podendo ser indeferido o benefício caso haja, nos autos, elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais (art. 99, §§2º e 3º, do CPC). Além disso, o autor é um menor impúbere de apenas seis anos de idade, e a sua genitora juntou contracheque com valor de remuneração que não demonstra grande capacidade econômica. A parte ré não junta documento algum capaz de infirmar a hipossuficiência do demandante, não tendo a ré comprovado a grande capacidade econômica autoral.     Dessa forma, indefiro a impugnação à gratuidade judiciária da parte autora.    DO MÉRITO    Registre-se que, não tendo as partes manifestado interesse na produção de outras provas além daquelas já acostadas aos autos e das já produzidas, afigura-se possível o julgamento antecipado da lide, conforme o art. 355, I, do CPC.    Dito isso, convém referir que a presente demanda tem como fundamento relação de consumo existente entre os litigantes, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e de fornecedor, nos estritos termos da legislação consumerista, pelo que deve a lide ser regida pelas normas e regras do Código de Defesa do Consumidor, a teor dos arts. 2º e 3º do referido diploma legal.    Assim, tendo em vista que a relação ora estabelecida é de consumo, possível é a inversão do ônus da prova, com fundamento no disposto no art. 6º, VIII, do CDC, uma vez que se trata de instrumento de facilitação da defesa dos direitos do consumidor em Juízo, cabendo à parte promovida o encargo. Contudo, cabe à parte autora a efetiva demonstração de eventuais danos, sobretudo os de cunho moral, que dizem respeito ao âmago de seu ser.    Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.    No caso, trata-se de contrato de plano de saúde entre as partes. Os contratos de plano de saúde são regulamentados pela Lei nº 9.656/98, Veja-se o que dispõe a referida Lei:    Art. 35.  Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.    Todavia, é sabido que, conquanto haja a aplicação da referida Lei, aplica-se, também, o CDC, motivo pelo qual eventual recusa de tratamento, de cirurgia ou de outras recomendações médicas podem ser consideradas abusivas.    In casu, a parte autora alega, em suma, que possui apenas seis anos de idade, tendo sido diagnosticado com autismo severo, epilepsia, atraso na linguagem não verbal, desmodulação sensorial e seletividade alimentar.    Relata o autor que estava realizando o tratamento regularmente, mediante os reembolsos feitos pela ré, tendo em vista que contratou a ré, mediante contrato de seguro de reembolso de despesas médico-hospitalares, sendo que, repentinamente, ela começou a indeferir os reembolsos, dificultando o tratamento.    Em contrapartida, o seguro saúde réu apresentou negativa de cobertura expressa, complementada por sua contestação em Juízo, fundamentando o ato na ausência de registro dos prestadores de serviço no CNES e na falta de cobertura para atendimento domiciliar.    A primeira questão é saber a diferença entre plano de saúde e seguro saúde.    O primeiro é um serviço de assistência médica em que a operadora disponibiliza ao beneficiário uma rede credenciada de hospitais, clínicas, consultórios e laboratórios onde o atendimento é prestado, de acordo com a abrangência ou categoria contratada.    Já o seguro saúde permite que o usuário escolha o local onde quer ser atendido, sem a delimitação de uma rede credenciada. O consumidor paga pelo atendimento e, depois, solicita o reembolso à operadora, com a apresentação de notas fiscais e recibos das despesas médicas.    Nesse contexto, como o seguro saúde é a modalidade contratual avençada entre as partes, não sendo caso típico de plano de saúde, e sim de seguro mediante reembolso de despesas, necessária a análise dos indeferimentos realizados.    APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO - BRADESCO SÁUDE S.A - AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA - COBERTURA DE EXAMES - PREVISÃO EM CONTRATO - REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS - FALTA DE CLAREZA E DE INFORMAÇÃO DE TODOS OS CRITÉRIOS PARA O CÁLCULO DO REEMBOLSO. INTELIGÊNCIA DO ART. 6º, INC . III, ART. 46 E ART. 51, INC. IV, TODOS DO CDC - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO . Na hipótese, trata-se de seguro saúde, no qual o usuário escolhe o local onde quer ser atendido, sem a delimitação de uma rede credenciada. O consumidor paga pelo atendimento e, depois, solicita o reembolso à operadora, com a apresentação de notas fiscais e recibos das despesas médicas. Havendo expressa prescrição médica, não deve prevalecer a alegação da recorrente de ausência de cobertura de exames laboratoriais. Não restam dúvidas da urgência no tratamento da doença acometida pela parte autora, e também da necessidade da realização do tratamento fora da rede credenciada pelo plano . Assim, é inegável se tratar de situação de urgência/emergência, o que atrai a necessidade de reembolso integral dos procedimentos médicos realizados, ainda que fora de estabelecimento credenciado.Ademais, o contrato não deixa claro quanto ao cálculo utilizado para o ressarcimento do valor que, por vezes, acaba sendo muito inferior aos gastos dos beneficiários (TJ-MS - Apelação Cível: 08060580420228120002 Dourados, Relator.: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 15/10/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/10/2024)     Veja-se o relatório médico:       Relatório da terapia ocupacional que está realizando:       Relatório de fonoaudiólogo:        Relatório da terapia ABA:      O seguro saúde réu apresentou negativa de cobertura expressa a diversos tratamentos prescritos, fundamentando os atos na ausência de registro de prestadores de saúde no CNES. Contudo, o entendimento jurisprudencial é no sentido de que tal justificativa é ilegítima e abusiva, pois não possui respaldo legal:    Apelação. Plano de saúde. Ação cominatória. Reembolso . Sentença de parcial procedência. Preliminar de ilegitimidade ativa arguida pela PGJ rejeitada. Genitor que age em benefício do menor, o qual é o verdadeiro titular do direito pleiteado. Precedentes . Negativa de reembolso por falta de registro da clínica na CNES. Descabimento. Inexistência de previsão contratual ou legal a respeito. Ré que já efetuou reembolsos anteriormente . Limitação do reembolso aos termos contratuais corretamente aplicada, considerando que o autor optou por clínica não credenciada. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10036031720248260554 Santo André, Relator.: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 12/11/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2024)    PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno do espectro autista - Prescrição médica de tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA - Negativa de cobertura - Restrição contratual alegada - Inadmissibilidade - Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 - Abusividade de cláusula reconhecida - Necessidade do paciente incontroversa - Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC - Exclusão contratual que afrontaria a própria função social do contrato de plano de saúde - Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022- Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde - Cobertura devida - Custeio integral devido no caso de inexistência de profissionais aptos na rede credenciada; ante a existência, a escolha de clínica pelo autor enseja o reembolso nos limites do contrato- Ausência de cadastro da clínica indicada no CNES- Descabimento- Obrigatoriedade do registro se limita à relação jurídica instituída entre a operadora e a entidade hospitalar em decorrência do credenciamento- Desnecessidade do registro por profissionais não credenciados, sendo injustificado condicionar o reembolso ao registro perante o CNES- Sentença mantida - Recurso desprovido . (TJ-SP - Apelação Cível: 10039328820248260405 Osasco, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 04/12/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/12/2024)    DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE . DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PENHORA ONLINE. MULTA COERCITIVA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por menor impúbere, representado por seu genitor, contra decisão de primeiro grau que indeferiu pedido de penhora online de valores do plano de saúde Bradesco Saúde S/A, em razão do descumprimento de decisão judicial que determinava o reembolso de tratamentos de saúde relacionados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em avaliar: (i) a necessidade de bloqueio de ativos da agravada para garantir o cumprimento da obrigação de reembolso e da multa por descumprimento; e (ii) a adequação da majoração das astreintes diante da reiterada recusa da agravada em cumprir a ordem judicial . III. Razões de decidir Restou comprovado nos autos o diagnóstico do agravante com TEA, com recomendação médica para terapias multidisciplinares contínuas. O reembolso dos valores é respaldado pelo contrato firmado entre as partes e pela jurisprudência, que não condiciona a cobertura ao registro da clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). A conduta reiterada da agravada em descumprir ordens judiciais justifica a aplicação de medidas coercitivas mais severas para garantir a efetividade da tutela de urgência . A jurisprudência do STJ orienta que a multa coercitiva deve ser proporcional ao objetivo de compelir a parte ao cumprimento da decisão, sendo o bloqueio de valores medida adequada e necessária. IV. Dispositivo e tese Agravo de instrumento parcialmente provido para: (a) Determinar o bloqueio de ativos da agravada até o limite de R$ 57.000,00, sendo R$ 42 .660,00 referentes ao reembolso dos tratamentos e R$ 15.000,00 relativos às multas aplicadas; (b) Majorar as astreintes para R$ 15.000,00 por novo ato de descumprimento. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50082327720248080000, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 4ª Câmara Cível)    Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE REGISTRO DA CLÍNICA NO CNES. ABUSIVIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS . RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para reembolso de despesas médicas relativas ao tratamento de menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista . O agravante sustenta que o reembolso já vinha sendo realizado regularmente pela operadora desde 2021 e que a negativa recente fundamenta-se na ausência de registro da clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), exigência que não consta expressamente do contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a exigência de registro da clínica no CNES como condição para reembolso é abusiva; e (ii) estabelecer se estão preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso de despesas médicas deve observar os termos do contrato firmado entre as partes, sendo abusiva a negativa fundada em exigência não prevista contratualmente. 4 . O art. 300 do CPC exige, para a concessão da tutela de urgência, a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano. A probabilidade do direito resta evidenciada pelo contrato firmado entre as partes e pela jurisprudência consolidada sobre a cobertura de tratamentos para TEA. 5 . O perigo de dano está configurado, pois a interrupção do tratamento pode comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor do menor, resultando em prejuízos irreparáveis. 6. A jurisprudência dos Tribunais Superiores e do Tribunal de Justiça local reconhece a obrigatoriedade do reembolso quando a negativa administrativa não possu i respaldo contratual ou legal, especialmente em tratamentos contínuos e essenciais à saúde do beneficiário. IV . DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A exigência de registro da clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) como condição para reembolso de despesas médicas, quando não prevista no contrato, configura prática abusiva . 2. O reembolso de despesas médicas por operadora de plano de saúde deve observar os termos do contrato, sendo indevida a negativa sem fundamento legal ou contratual expresso. 3. A interrupção do reembolso de tratamento essencial ao desenvolvimento de menor com Transtorno do Espectro Autista configura risco de dano irreparável, justificando a concessão da tutela de urgência . Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art . 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.632.436/MG, Rel . Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 02.12 .2024, DJe: 09.12.2024; TJMG, Apelação Cível nº 1.0000 .23.233011-8/002, Rel. Des. Wauner Batista Ferreira Machado, 1ª Câmara Cível, DJe: 19 .11.2024; TJMG, Agravo de Instrumento nº 1.0000.24 .234220-2/001, Rel. Des. Fausto Bawden de Castro Silva, 20ª Câmara Cível, DJe: 06.11 .2024; TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.066266-2/003, Relator (a): Des .(a) Armando Freire , 1ª CÂMARA CÍVEL, DJe: 04/12/2024. (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 40113348620248130000, Relator.: Des.(a) Juliana Campos Horta, Data de Julgamento: 15/04/2025, Câmaras Cíveis / 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/04/2025)    PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora agravante - Insurgência - Acolhimento - Autor menor que é portador de transtorno do espectro autista (TEA), e necessita de tratamento médico adequado e contínuo, o qual já vinha sendo realizado em clínica particular, com reembolso pela operadora de plano de saúde agravada - Ré que passou a negar o reembolso, ao argumento de que o estabelecimento não tem registro no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) - Negativa que se afigura, em princípio, abusiva, considerando-se que o tratamento do menor não pode ser interrompido, sob pena de prejuízos irreparáveis - Requisitos da tutela de urgência preenchidos - Decisão reformada - Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21135292620248260000 Mogi das Cruzes, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 26/06/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2024)    Ademais, o seguro saúde réu indeferiu determinadas sessões de psicoterapia, em razão de terem ocorrido no ambiente domiciliar. Nesse contexto, em que pese a negativa da ré, é de se constatar que o entendimento jurisprudencial é o de que o deferimento do reembolso do tratamento requisitado pela parte autora é plenamente possível, sendo devida a cobertura por parte do seguro saúde, visto que fora contratado exatamente para reembolsar as despesas e a exclusão de algum atendimento exclusivamente por ter ocorrido em domicílio é abusiva:    SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000022-20.2021.8.17 .2218 APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A ADVOGADO: THIAGO PESSOA ROCHA - OAB PE29650-A APELADO: R. L. B. , representado por seus genitores, A .D.A.L. B . e E.A.B. ADVOGADO: PAULO DE ASSIS F . DA LUZ-OAB/PB 10572 RELATOR: DES. ALBERTO NOGUEIRA VIRGÍNIO JUÍZA PROLATORA: MARIA DO ROSARIO ARRUDA DE OLIVEIRA DATA DO JULGAMENTO: EMENTA - SEGURO SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO ESPECIALIZADO NAS METODOLOGIAS ABA, PECS E INTEGRAÇÃO SENSORIAL . PRESCRIÇÃO MÉDICA. APTIDÃO DA REDE REFERENCIADA. NÃO COMPROVAÇÃO. IMPUGNAÇÃO COM BASE NO ROL DA ANS QUE COMPORTA EXCEÇÕES CONFIGURADAS NA ESPÉCIE . REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. 1 - Das justificativas apresentadas pela operadora recorrente, não se extrai o oferecimento do tratamento na rede referenciada, com as terapias especializadas prescritas pela médica assistente, sendo a escolha fora da rede referenciada mera opção do paciente, hipótese na qual se justificaria o reembolso nos limites da apólice . A operadora impugnou os procedimentos com equipe multiprofissional por não constarem expressamente do Rol da ANS, o qual, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, comporta exceções, dentre as quais, a prova da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos técnicos, a exemplo da terapia ABA. 2 - De se observar o posicionamento adotado no INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETENCIA - IAC nº 0018952-81.2019.8 .17.9000 - segundo o qual, cabem aos planos e seguros de assistência à saúde arcar com a integralidade do tratamento dos portadores de autismo de acordo com a prescrição médica, encontrando-se albergadas todas as espécies de terapias especializadas e em todos os ambientes, incluindo-se o escolar e domiciliar (Tese 1.0), sendo pontuado, ainda, que comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada, caberá o custeio do tratamento na rede particular (Tese 1.2) . 3 - O auxiliar terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento clínico e terapêutico da criança, a ser desenvolvido em todos os ambientes, inclusive na escola, não se confundindo com o acompanhante especializado em sala de aula a que se refere o parágrafo único do Art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012, profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar. 4 - De acordo com a Resolução Normativa da ANS - RN nº 469/2021, não há mais limitação do número de sessões de terapias com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos vinculadas ao tratamento de autismo, o que vem a corroborar o posicionamento majoritário da jurisprudência pátria sobre a matéria . 5 - A recorrente não logrou comprovar a aptidão da rede referenciada, pelo que, deverá arcar com os custos do tratamento mediante reembolso integral das despesas apresentadas, até que possa disponibilizá-lo em rede própria. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0000022-20.2021.8 .17.2218, em que são partes as acima nominadas, acordam os Desembargadores que compõem a Segunda Câmara Cível deste Tribunal, à unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso, na conformidade do voto do Relator e do termo de julgamento que integram o presente aresto. Recife, data registrada no sistema. Alberto Nogueira Virgínio Desembargador Relator 04 (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0000022-20 .2021.8.17.2218, Relator.: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 25/03/2024, Gabinete do Des . Alberto Nogueira Virgínio)    EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO INCLUINDO O ASSISTENTE TERAPÊUTICO e PSICOPEDAGOGO . NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. TESE FIXADA EM INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA JULGADO NO ÂMBITO DO TJPE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO .AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO 1. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art . 2º, III, como uma de suas diretrizes, a atenção integral às necessidades de saúde do portador do transtorno, incluído o atendimento multiprofissional, que também é inserido no art. 3º, II, b do mesmo diploma legislativo como um direito da pessoa com o transtorno do espectro autista. 2. O tratamento multiprofissional prescrito deve ser objeto de cobertura, mormente quando existe laudo médico apontando-o como necessário . 3. É devido ao portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, seja com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente de ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 4 .No que diz respeito à cobertura no ambiente escolar, tenho como destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA.Isso quer dizer que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012 . Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 5. Agravo de instrumento não provido. Recurso de agravo interno prejudicado . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos dos recursos de Agravo de Instrumento n. 0011123-10.2023.8 .17.9000, em que figuram Associação Petrobrás de Saúde - APS, como Agravante, e Phelipe Melo França, representado por Zenaide Rodrigues da Costa Melo França e Francisco de Paula da Costa França como Agravado e o Agravo Interno n. 0011123-10.2023 .8.17.9000, em que figuram Associação Petrobrás de Saúde - APS, como Agravante, e Phelipe Melo França, representado por Zenaide Rodrigues da Costa Melo França e Francisco de Paula da Costa França como Agravado, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento ao agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde e considerar prejudicado o agravo interno da Associação Petrobrás de Saúde - APS, tudo de conformidade com a ementa, o relatório e o voto, que passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital . Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Relator 10 (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00111231020238179000, Relator.: LUIZ GUSTAVO MENDONÇA DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC))    APELAÇÃO CÍVEL DO PLANO DE SAÚDE DEMANDADO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES - OFENSA À DIALETICIDADE - REJEITADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO DOMICILIAR PELA TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA - FORNECIMENTO DO TRATAMENTO DEVIDO - RECUSA INDEVIDA - POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - RAZOÁVEL DÚVIDA QUANTO À COBERTURA DEVIDA AO USUÁRIO - REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO EM PARTE COM O PARECER DA PGJ. I - O princípio da dialeticidade exige que o recurso seja apresentado por petição, contendo as razões pelas quais a parte insurgente deseja obter do segundo grau de jurisdição um novo pronunciamento judicial. Para tanto, a parte recorrente deve atacar, de forma específica, os fundamentos da sentença recorrida, sob pena de carecer de um dos pressupostos de admissibilidade recursal. Preliminar rejeitada . II - Nos contratos de plano de saúde, quando houver previsão contratual de fornecimento de medicamento e respectiva prescrição de exame médico, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o custeio. O Rol de procedimentos médicos cobertos previsto pela ANS é exemplificativo (Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656, de 3/0698) . III - A Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/02/2021, com as alterações introduzidas pela Resolução Normativa ANS nº 539, de 23/06/2022, estabeleceu que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. IV - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento médico, inclusive em domicílio, uma vez que o plano de saúde é obrigado a cobrir as despesas relativas ao tratamento. O contrato pode dispor sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento a ser utilizado para a patologia abrangida pelo contrato. V - Na ausência de profissionais aptos a executarem o método ou técnica indicados pelo médico, o tratamento deve ser fornecido fora da rede credenciada, com os profissionais habilitados . VI - Na hipótese houve dúvida razoável quanto à cobertura pretendida, cujo procedimento não estava coberto no rol daqueles obrigatórios previstos pela Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, motivo por que não há falar em reparação por danos morais. EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL DO DEMANDANTE EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES - PRECLUSÃO - NÃO OPOSIÇÃO DE EMBARGOS DECLARATÓRIOS CONTRA A SENTENÇA - QUESTIONAMENTO SOBRE OMISSÃO EM SEDE DE APELAÇÃO - CABIMENTO - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TERAPIA OCUPACIONAL COM BASE NA INTEGRAÇÃO SENSORIAL E INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA - IMPOSSIBILIDADE DE OBTENÇÃO DO TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NÃO COMPROVADA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - RAZOÁVEL DÚVIDA QUANTO À COBERTURA DEVIDA AO USUÁRIO - IMPOSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO - REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO EM PARTE COM O PARECER DA PGJ. I - O questionamento sobre a suposta preclusão e falta de fundamentação da sentença se dá por meio de Apelação, independentemente da oposição de Embargos de Declaração . II - Na ausência de profissionais aptos a executarem o método ou técnica indicados pelo médico, o tratamento deve ser fornecido fora da rede credenciada, com os profissionais habilitados. III - Com relação à pretensão de realização da terapia comportamental ABA em clínica não credenciada, não vislumbro que tenha sido devidamente comprovada a falta de estrutura da clínica conveniado perante a ré, e tampouco restou evidenciado o descumprimento das prescrições médicas. IV - Na hipótese houve dúvida razoável quanto à cobertura pretendida, cujo procedimento não estava coberto no rol daqueles obrigatórios previstos pela Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, motivo por que não há falar em reparação por danos morais . Logo, indevido o pleito recursal de majoração do valor da indenização a título de dano moral. (TJ-MS - Apelação Cível: 0807731-03.2020.8 .12.0002 Dourados, Relator.: Des. Marco André Nogueira Hanson, Data de Julgamento: 25/01/2024, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/01/2024)    Seguro saúde. Tratamento domiciliar fisioterápico em paciente portador de Mal de Parkinson. Cobertura devida. Contrato e norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento de doença coberta . Recusa sob o fundamento de que ausente previsão no contrato e no rol da ANS. Negativa indevida. Escolha terapêutica do médico, ressalvado eventual abuso, não verificado no caso concreto. Autor que custeou diretamente as sessões durante o período em que a ré interrompeu indevidamente o tratamento . Ressarcimento devido. Dano moral configurado. Sentença revista. Recurso provido . (TJ-SP - Apelação Cível: 10086666120228260564 São Bernardo do Campo, Relator.: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 16/09/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/09/2024)    Logo, no que tange ao dever de custear o tratamento prescrito, verifica-se que, aplicando a melhor exegese acerca do ordenamento jurídico brasileiro, são nulas as cláusulas contratuais que ponham o consumidor em grande desvantagem, com a exclusão de cobertura de tratamentos essenciais para a continuidade ou para a dignidade da sua vida, haja vista que o direito à vida se sobrepõe a todos os demais e que a dignidade da pessoa humana é um dos fundamentos que sustentam a República Federativa do Brasil, sendo certo que viver não é apenas estar vivo, e sim ter uma existência digna (arts. 1º, III, e 5º caput, da Constituição Federal de 1988).    O direito à vida digna sempre há de prevalecer.    Ainda de acordo com o CDC, este regulamenta a responsabilidade dos fornecedores de produtos e de serviços:    Art. 20. O fornecedor de serviços responde pelos vícios de qualidade que os tornem impróprios ao consumo ou lhes diminuam o valor, assim como por aqueles decorrentes da disparidade com as indicações constantes da oferta ou mensagem publicitária, podendo o consumidor exigir, alternativamente e à sua escolha:  I - a reexecução dos serviços, sem custo adicional e quando cabível;  II - a restituição imediata da quantia paga, monetariamente atualizada, sem prejuízo de eventuais perdas e danos;  III - o abatimento proporcional do preço.  § 1° A reexecução dos serviços poderá ser confiada a terceiros devidamente capacitados, por conta e risco do fornecedor.  § 2° São impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente deles se esperam, bem como aqueles que não atendam as normas regulamentares de prestabilidade.    Quanto aos danos patrimoniais e morais, a Lei nº 8.078/90 estabelece:    Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:  […]  VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;    Tal previsão encontra-se amparada pelo Código Civil Brasileiro, assim:    Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.  Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.    Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.    Para a configuração do dano, deve existir uma conduta causadora do prejuízo, o dano efetivamente sofrido, assim como o nexo de causalidade entre um e outro, sendo o fato que enseja o dano um dos principais pressupostos para o surgimento da responsabilidade.    Para que haja a caracterização do dever de indenizar, no entanto, não basta que a conduta praticada pelo agente seja capaz de causar dano a terceiro, sendo necessária que a ação ou omissão praticada seja contrária à ordem jurídica, tanto em relação a uma norma ou preceito legal, preexistente à ocorrência do fato, a um princípio geral de direito, quanto ao ordenamento jurídico genericamente considerado. O fato de uma ação ou omissão causar dano a outrem, sem estar acobertada por uma norma legal autorizadora, que permita a prática do ato, ou acobertada por esta norma, mas praticado o ato fora dos limites da razoabilidade, boa-fé e bons consumes, tem-se o ato ilícito civil, ensejador da responsabilidade civil.    Em se tratando de indenização por dano moral, não se faz necessária a comprovação do efetivo prejuízo concreto ao qual a vítima foi exposta, devendo haver, no entanto, correlação entre este e o serviço prestado pelo eventual causador. Embora não seja imprescindível a comprovação de culpa, o nexo de causalidade entre a conduta praticada pela requerida e o suposto dano sofrido deve ser comprovado.    Para a ocorrência de dano moral, faz-se necessária a verificação da ocorrência dos seguintes atos ou fatos, verdadeiros pressupostos primários do instituto: a) ação ou omissão do agente; b) ocorrência de dano; c) culpa (no caso de responsabilização subjetiva) e d) nexo de causalidade, se houver um dano a reparar, este consubstanciado na dor, na angústia e no sofrimento relevantes do ofendido, que tenham o condão de causar a este grave humilhação e ofensa ao direito da personalidade.    No caso em tela, é de se reconhecer que a ação do seguro saúde réu, no sentido de, indevidamente, negar reembolso ao tratamento, possuindo o autor apenas seis anos de idade e diversos problemas de saúde, os quais dificultam sobremaneira o seu convívio em sociedade, devendo ter o tratamento devido desde cedo, para possibilitar maior desenvolvimento humano do paciente, causou evidentes danos à parte autora, a qual é cliente do seguro saúde réu há anos, mas teve seu pleito negado, embora possua laudos médicos favoráveis e o seguro saúde estando em dia. A jurisprudência já citada reconhece o dano moral no presente caso. Assim, presentes a conduta da ré, o dano ao autor e o nexo causal entre ambos.    Tal circunstância dá ensejo, a meu ver, ao dever de indenizar, uma vez que os danos advindos à demandante transcenderam o mero dissabor, decorrente das situações do cotidiano, visto que não faz parte do cotidiano possuir transtornos psiquiátricos graves, com risco iminente de suicídio, e ter o pedido de tratamento negado pelo seu plano de saúde. O ressarcimento do dano é medida que se impõe. Nesse tocante, destaca-se a conhecida lição de Sérgio Cavalieri Filho, para quem:     Só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo.' ('Programa de Responsabilidade Civil', 2ª ed., São Paulo: Malheiros, p. 78).    Dessa forma, sendo certa a pertinência de indenização no caso em tela, também o é a limitação no pertinente ao alcance do dano para a fixação da reparação. O arbitramento do dano moral adota parâmetros tais como a gravidade e a extensão da lesão, as condições das partes envolvidas e o grau de culpa. Além disso, deve ser considerado o duplo caráter da reparação por dano moral, compensatório e punitivo. O caráter compensatório, na espécie, tem por finalidade minimizar os danos morais sofridos pelo autor, através do arbitramento de uma indenização. Já o caráter punitivo, por sua vez, se reveste de grande importância, posto que visa a coibir as reiteradas condutas atentatórias aos cidadãos, desestimulando a prática de atos abusivos.    Diante do exposto, considerando os elementos do processo e as provas produzidas nos autos, atenta ao disposto na legislação específica e aos entendimentos jurisprudenciais acima indicados, julgo, com esteio no disposto no art. 487, I, do Novo Código de Processo Civil, PROCEDENTES os pedidos da inicial, para (1) condenar a ré na obrigação de fazer de custear o tratamento de 1) Fonoaudiologia PROMPT2/PECS- 4 sessões por semana; 2) Terapia alimentar com nutricionista - 1 sessão por semana; 3) Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres - 3 sessões por semana; 4) Psicologia Comportamental infantil metodologia baseada na ciência ABA (AppliedBehaviorAnalysis/Análise aplicada do comportamento), com carga horária total de 10 horas semanais., conforme laudo médico; (2) condenar a parte promovida a pagar, ao demandante, a título de reembolso de despesas médicas, a quantia de R$ 7.660,00 (sete mil, seiscentos e sessenta reais), com correção monetária pelo IPCA/IBGE (art. 389, §único, do CC/02), desde a data dos desembolsos (súmula nº 43/STJ), com juros legais correspondentes à taxa SELIC, deduzido o índice IPCA (art. 406, §1º, do CC/02), a partir da data da citação (arts. 404 e 405 do CC/02); e condeno a parte promovida a pagar, ao demandante, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), com incidência de juros moratórios correspondentes à taxa SELIC, deduzido o índice IPCA (art. 406, §1º, do CC/02), a partir da data da citação (art. 405 do Código Civil), e correção monetária representada pelo IPCA/IBGE (art. 389, §único, do CC/02), desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), até a data do efetivo pagamento.    Outrossim, restando comprovados, em sede de cognição exauriente, os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela da urgência pleiteada, para determinar que a ré custeie o tratamento requisitado, em 5 (cinco) dias, sob pena de, na omissão, incidir multa (astreintes) de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia, até o efetivo cumprimento, conforme o art. 297 c/c 536, caput e §1º, c/c 537, caput e §4º, todos do CPC, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e a ser revertida em favor da parte requerente, na forma do art. 537, §2º, do CPC.    Vale ressaltar que o descumprimento injustificado desta decisão, além de fazer incidir as multas cominatórias acima impostas, configura litigância de má-fé, a ser punida de acordo com o disposto no art. 536, §3º, c/c 81, do CPC, sem prejuízo de sua responsabilização por crime de desobediência. Além disso, no art. 77, caput e IV, deste código, afirma-se que são deveres das partes, de seus procuradores e de todos aqueles que de qualquer forma participem do processo, cumprir com exatidão as decisões jurisdicionais, de natureza provisória ou final, e não criar embaraços à sua efetivação, sendo que a violação ao disposto nos incisos IV e VI constitui ato atentatório à dignidade da justiça, devendo o juiz sancionar este ato, comissivo ou omissivo, conforme o §2º.    Diante da sucumbência da ré, deverá ela arcar com a totalidade das custas processuais e pagar à autora as despesas que eventualmente tenha antecipado (art. 82, §2º, do CPC). Condeno a promovida ao pagamento de honorários advocatícios (art. 85, caput, do CPC), fixados estes últimos, com base no art. 85, §2º, do CPC, em 10% do valor da condenação.    Publique-se. Registre-se. Intimem-se.  Advirtam-se as partes de que a oposição de Embargos de Declaração manifestamente protelatórios atrai a incidência de multa no montante de 2% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 1.026, §2º, do CPC.  Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos com as devidas baixas.  Fortaleza/CE, 2025-06-23   Francisca Francy Maria da Costa Farias Juíza de Direito