Francisca Mirele Cirqueira Lima

Processos do Advogado

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2. Processo 08019283720248100040
   Tribunal: TJMA | Data: 25/04/2025
   Tipo: Intimação
   PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO MARANHÃO NAUJ – NÚCLEO DE APOIO ÀS UNIDADES JUDICIAIS PROCESSO Nº 0801928-37.2024.8.10.0040 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL REQUERENTE: L. O. M. O., representada por sua genitora, MARIA LUANA MOTA DOS SANTOS PARTE REQUERIDA: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED MARANHÃO DO SUL SENTENÇA I- RELATÓRIO. Cuidam os autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada por L. O. M. O., representada por sua genitora, MARIA LUANA MOTA DOS SANTOS, em face da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED MARANHÃO DO SUL, já qualificados nos autos. Em síntese, alega a parte autora que a menor L.O.M.O., de apenas três anos de idade, é beneficiária do plano de saúde das rés (Unimed Maranhão do Sul e Unimed Teresina) e possui diagnóstico de hipertrofia adenoideana moderada e amígdalas hipertróficas, o que lhe acarreta infecções recorrentes, apneia do sono, prejuízos cognitivos e desenvolvimento craniofacial irregular. Sustenta que foi indicada, por especialista, a realização de cirurgia (adenoamigdalectomia) com uso de ponteira de radiofrequência bipolar por plasma, modelo Procise Xp Wand, por ser procedimento mais seguro e eficaz. Contudo, o plano de saúde negou o fornecimento do referido material cirúrgico, sob alegação de ausência de cobertura contratual. Por fim, requer a concessão dos benefícios da justiça gratuita, a antecipação da tutela, a procedência da ação para condenar as rés à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento, à indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00, à inversão do ônus da prova, ao pagamento das custas e honorários advocatícios e ao julgamento antecipado da lide. Ao ID.112041291 foi indeferido o pedido de justiça gratuita à parte autora. Foi concedida a tutela antecipada ao ID. 113515189. No ID. 114464564 a parte requerida informou o cumprimento da liminar. Em manifestação de ID 114464566, a parte autora informou que, embora a empresa ré tenha juntado guia de internação para cumprimento da tutela de urgência, o referido documento possuía validade apenas até o dia 25/03/2024, prazo insuficiente para agendamento da cirurgia em razão da disponibilidade médica, motivo pelo qual requereu a expedição de nova guia com validade mínima de um mês, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Ao ID115501504 a parte requerida juntou as guias conforme solicitado pela parte autora. Devidamente citada, a parte requerida UNIMED MARANHÃO DO SUL apresentou contestação (ID 114937732) alegando, em preliminar, a inépcia da petição inicial e a incorreção do valor da causa, por entender que o montante de R$ 50.000,00 indicado pela parte autora não foi devidamente justificado. Alega ainda sua ilegitimidade passiva, sustentando que a beneficiária é vinculada contratualmente à UNIMED TERESINA, sendo esta a responsável por autorizações e custeios, conforme regras do Manual de Intercâmbio Nacional entre cooperativas. A segunda requerida, UNIMED TERESINA, apresentou petição no ID 144148452, na qual, em preliminar, requereu a produção de provas e o afastamento dos efeitos da revelia. No mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura do material solicitado, por ausência de previsão no rol da ANS. Por fim, requereu a revogação da tutela de urgência, a improcedência dos pedidos e a condenação da parte autora em custas e honorários. No mérito, sustenta que não praticou qualquer ato ilícito ou negativa de atendimento, pois sua atuação se limita à disponibilização da rede credenciada mediante intercâmbio, inexistindo, portanto, conduta que enseje indenização por danos morais. Por fim, requer a intimação da autora para emendar a inicial, o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva com extinção do processo sem resolução do mérito e, subsidiariamente, a improcedência da demanda, além da condenação da parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios. Réplica ao ID.118904512. Audiência de conciliação infrutífera, conforme ID.119075064. As partes foram intimadas para manifestação sobre produção de provas (ID 134847243), tendo apenas a UNIMED MARANHÃO DO SUL se manifestado (ID 138401157), requerendo julgamento antecipado da lide. A parte autora e a UNIMED TERESINA, embora intimadas, quedaram-se inertes ao despacho. O Ministério Público apresentou parecer de mérito no ID 144080416, opinando pelo julgamento antecipado da lide com a procedência do pedido de obrigação de fazer, consistente no custeio do material necessário à realização da cirurgia da menor, deixando de se manifestar quanto ao pedido de indenização por danos morais. Voltaram os autos conclusos para julgamento. É o que convém relatar. Decido. II- FUNDAMENTOS JURÍDICOS: Registro que procedo ao julgamento deste feito sem que observada a regra da cronologia estabelecida no caput do art. 12 do CPC/2015, eis que aplicável, à hipótese, tese jurídica firmada por este juízo, repetidamente, em casos semelhantes motivados por negativa de atendimento de plano de saúde, supostamente respaldada em descumprimento de cláusulas contratuais, situação que possibilita o julgamento de processos em bloco, conforme excepcionado no inciso II do § 2º do referido dispositivo legal. I – DAS PRELIMINARES Ilegitimidade passiva da UNIMED MARANHÃO DO SUL: Rejeito. Nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, as cooperativas integrantes do Sistema Unimed formam um conjunto interligado e apresentam-se ao consumidor como uma única marca nacional, de modo que, ainda que autônomas, respondem solidariamente pelas obrigações advindas do contrato, notadamente quando há atuação em regime de intercâmbio.(AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). Inépcia da petição inicial (UNIMED MARANHÃO DO SUL): Rejeito. A petição inicial preenche os requisitos do art. 319 do CPC, estando suficientemente clara quanto aos fatos, fundamentos jurídicos e pedidos formulados, permitindo o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa. Incorreção do valor da causa (UNIMED MARANHÃO DO SUL): Rejeito. O valor atribuído à causa guarda pertinência com a pretensão econômica deduzida, considerando o valor estimado do procedimento pleiteado, bem como o pedido de indenização. Produção de provas e afastamento dos efeitos da revelia (UNIMED TERESINA): A UNIMED TERESINA apresentou petição posterior ao prazo legal para contestação (ID 144148452), na qual requereu a produção de provas e sustentou razões de mérito. Ainda que não se trate de contestação formal, em atenção ao princípio do contraditório e da cooperação processual, recebo como manifestação defensiva. Contudo, ausente requerimento fundamentado e tempestivo de provas pelas partes autora e requerida UNIMED TERESINA, e diante do requerimento de julgamento antecipado pela UNIMED MARANHÃO DO SUL, reputo o feito pronto para julgamento. Superadas as questões preliminares, passo à análise do mérito. No mérito, a controvérsia gira em torno da negativa de custeio do material cirúrgico — ponteira de radiofrequência bipolar por plasma (modelo Procise Xp Wand) — prescrito para a realização de adenoamigdalectomia na menor autora. O relatório médico juntado aos autos (ID 111317768) atesta que a criança apresenta hipertrofia adenoideana moderada e amígdalas hipertróficas, com apneia do sono e prejuízos cognitivos, sendo expressamente indicada a realização da cirurgia com o uso do referido material, por ser técnica mais segura e menos invasiva, especialmente em pacientes pediátricos. Tal prescrição encontra respaldo no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, que impõe às operadoras o dever de autorizar cobertura mesmo fora do rol da ANS, desde que haja indicação fundamentada por profissional habilitado, com comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico especializado, como a Conitec. A jurisprudência é consolidada no sentido que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento, materiais ou técnicas utilizados, desde que prescritos por médico assistente, nos termos da Lei e da boa-fé contratual. Dessa forma, a negativa de cobertura do material prescrito configura prática abusiva, pois frustra a finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva (art. 51, IV e §1º, do CDC) e da função social do contrato (art. 421 do CC). Ainda que a técnica por radiofrequência não conste do rol da ANS, sua eficácia é reconhecida cientificamente, não podendo ser excluída arbitrariamente pela operadora. Eis o entendimento jurisprudencial pátrio a respeito do tema: DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES PROVENIENTES DE PROCEDIMENTO CIRÚGICO. CATARATA. PEDIDO DE REEMBOLSO. RECUSA PARCIAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE . ABUSIVIDADE. DANO MORAL. DIREITO À REEMBOLSO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO . MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n . 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei nº 9 .656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória. 2. O Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme recomendação do médico assistente. Precedentes . 2.1. O procedimento de Facectomia com Lente intraocular com ou sem Facoemulsificação (catarata), consta do rol de procedimentos da ANS, de modo que, a Operadora do Plano de Saúde não pode se negar a custear esse tipo de procedimento, quando categoricamenteindicado pelo médico assistente. 3 . A recusa de reembolso de despesas relacionadas a medicamentos, materiais descartáveis e demais taxas, tal qual solicitados pelo médico assistente, constitui prática abusiva que afronta diretamente os termos e a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e a função social estipuladas nos artigos 421 e 422 do CC. 4. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 4 .1. A negativa do reembolso de despesas médicas hospitalares, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, não tendo o segurado comprovado a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial. 4.2 . Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral ao consumidor. 5. Apelação Cível conhecida e parcialmente provida. Redistribuição dos ônus sucumbenciais .(TJ-DF 07004309620248070001 1880242, Relator.: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 18/06/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 01/07/2024) Quanto ao pedido de indenização por danos morais, verifica-se que a negativa de cobertura do material cirúrgico expressamente prescrito à menor autora, mesmo diante de justificativa médica clara e necessidade urgente do procedimento, configura falha na prestação do serviço e ofensa à dignidade da paciente. Trata-se de criança com quadro clínico delicado, cujos direitos à saúde e ao desenvolvimento foram desrespeitados, sendo compelida a buscar o Judiciário para garantir tratamento essencial. A recusa indevida ultrapassa o mero aborrecimento, gerando angústia à família e insegurança quanto à continuidade do tratamento. Para a fixação do valor da indenização, observam-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta a gravidade da conduta das rés, os efeitos à saúde e à integridade psicofísica da menor, bem como a condição econômica das partes, sem configurar enriquecimento sem causa. Diante desse cenário, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). III-DISPOSITIVO Diante do exposto, julgo parcialmente procedente o pedido, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, para confirmar a tutela de urgência deferida no ID 113515189 e condenar as rés, solidariamente, à obrigação de fazer consistente no custeio integral do material cirúrgico (ponteira de radiofrequência bipolar por plasma – modelo Procise Xp Wand), conforme prescrição médica, necessário à realização do procedimento de adenoamigdalectomia na menor autora. Condeno ainda as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelos índices do IPCA, a partir desta data, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação. Condeno as requeridas no pagamento das custas processuais na forma da Lei, bem como em honorários advocatícios no importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. São Luís/MA, data do sistema. (documento assinado eletronicamente) ANGELO ANTONIO ALENCAR DOS SANTOS Juiz de Direito Auxiliar Coordenador do NAUJ - Núcleo de Apoio às Unidades Judiciais Portaria-CGJ - 3730/20